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郵送や宅配で送る場合

応募フォーム②

原稿(手書き原稿、プリント原稿、USBメモリー、CDなど)を郵送や宅配などでお送りいただく場合
◎このフォームを印刷して原稿に添付して下記にお送り下さい。
◎このフォームを使用せず別に記入していただいても構いませんが、必須項目は必ずご記入下さい。
*記入された個人情報はお問合せやご応募いただいた方への連絡用としてのみ使用します。
原稿送付先
〒113-0021 東京都文京区本駒込3-10-4
東京図書出版編集部
TEL 03-3823-9170 FAX 0120-41-8080
印のつけられた項目のチェックについてはお使いのパソコンの設定により印刷に反映しないことがありますので、恐れ入りますがご確認いただき、手書きでチェックをお入れください。
(必須) 当社をどこでお知りになりましたか。 雑誌 新聞
ホームページ  DM 友人・知人 
(必須) お名前
例:東京 太郎
(必須) お名前(フリガナ)
例:トウキョウ タロウ

◎全角カタカナでご記入ください。
(必須) ご年齢
(必須) 性別
(必須) ご職業
例:会社員
(必須) ご住所
例:113-0021(半角)


◎外国在住の方は000-0000とご記入ください。
都道府県:
◎外国在住の方はその他をお選びください。
(必須) 例:文京区本駒込 市・区・郡
(必須) 例:1-1-1 文京ビル1-1 番地・アパート・マンション・ビル名・部屋番号
(必須) お電話番号
例:03-3823-9170
(必須) メールアドレス
(必須) メールアドレスの再入力
(必須) 作品のタイトル
例:東京物語

◎仮のタイトルでも構いません。未定の場合は未定としてください。
(必須) 出版タイプについて 流通(書店委託・ネット書店)を希望する
流通は希望しない
(必須) 契約不成立の場合の原稿返却(着払い) 希望する  希望しない
(必須) 作品の概要 ご希望事項などご記入下さい。
*枠からはみ出した部分は印刷できませんのでご注意ください。
  


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